急性脑梗死遇上新型冠状病毒怎么办？这个流程图别错过

文章来源于微信公众号“神经时间”，作者方琪

对于卒中患者来说，时间就是生命与死神较量的关键点。而新型冠状病毒（2019-nCOV）的袭来，更是带来了不一样的考验。

神经内科急诊并非发热门诊或隔离病房，防护措施相对薄弱。争分夺秒的同时还要需要筛查可疑新型冠状病毒携带患者，全力避免病毒传播。

疫情时期的卒中绿色通道流程

苏州大学附属第一医院脑卒中中心为示范高级卒中中心，绿色通道流程成熟。同时，面对新型冠状病毒，苏州大学附属第一医院也是定点收治医院。

为了尽可能避免漏诊新型冠状病毒携带患者，脑卒中中心优化了卒中绿色通道流程。

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苏州大学附属第一医院新型冠状病毒防控期卒中绿色通道流程

图注：

a. 疑似感染患者

根据《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》[1]，湖北以外省疑似病例，结合下述流行病学史和临床表现综合分析：

1.流行病学史

(1) 发病前 14 天内有武汉市及周边地区，或其他有病例报告社区的旅行史或居住史；
(2) 发病前 14 天内与新型冠状病毒感染者（核酸检测阳性者）有接触史；
(3) 发病前 14 天内曾接触过来自武汉市及周边地区，或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者；
(4) 聚集性发病；

2.临床表现

(1) 发热和/或呼吸道症状；
(2) 具有肺炎影像学特征：早期呈现多发小斑片影及间质改变，以肺外带明显。进而发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影，严重者可出现肺实变，胸腔积液少见；
(3) 发病早期白细胞总数正常或降低，或淋巴细胞计数减少。

有流行病学史中的任何一条，且符合临床表现中任意 2 条。无明确流行病学史的，符合临床表现中的 3 条。

b.两次阴性患者

疑似病例连续两次呼吸道病原核酸检测阴性（采样时间至少间隔 1 天），方可排除。

急诊医护的自我保护

根据《神经介入专业防控新型冠状病毒感染专家推荐意见（试行第一版）》推荐 [2]：

1. 卒中急诊医护人员都应接受感染控制管理和控制方面的培训，应监测与患者接触的工作人员是否有发热和其他症状，避免交叉感染。
2. 卒中急诊医护人员防护应等同于普通急诊人员：穿工作服、戴工作帽、戴医用防护口罩、戴护目镜/防护面屏、穿一次性隔离衣。
3. 发现疑似患者立即提升为隔离病区的防护级别：穿一次性医用防护服、戴医用防护口罩、护目镜，穿长筒鞋套，戴乳胶手套。
4. 诊室固定，确保诊治流程（绿色通道路线等）与发热患者无任何交叉。
5. 医生要劳逸结合，减少或避免熬夜等体力透支行为，适宜加强身体锻炼。

关于急诊就诊的其他患者的防护

1. 明确患者统一入口，预检分诊常规测量体温；
2. 所有发热病人给予外科口罩防护，并及时转入发热门/急诊；
3. 所有无发热、未戴口罩患者，发放一次性医用口罩。

新型冠状病毒会以哪些神经内科症状为首发而送至神内急诊？

根据 2 月 5 日，国家卫生健康委员会办公厅和国家中医药管理局办公室联合印发《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》[1]。

新型冠状病毒感染主要临床表现为：

以发热、乏力、干咳为主要表现。少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛和腹泻等症状。

重症患者多在发病一周后出现呼吸困难和/或低氧血症，严重者快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍。

值得注意的是重症、危重症患者病程中可为中低热，甚至无明显发热。

也有来自疫区的一线医生发现，临床上也可以单纯出现以下症状至神经内科首诊：

（1）头痛、行走不稳、全身乏力等，而并无发热或咳嗽等典型症状。

推测可能是新型冠状病毒感染导致的非特异性表现，以非特异性表现为首发症状的比例仍需进一步临床调研；

（2）脑出血，临床已经发现多例脑出血同时合并新型冠状病毒性肺炎的患者。推测病因可能包括以下两点：

首先，研究人员认为[3]，新型冠状病毒的表达、复制都与血管紧张素转化酶2（ACE2）相关，高血压患者服用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）类药物理论上可能加速新型冠状病毒复制或者进入细胞作用，通过级联反应，可能会导致血压增高；

其次，临床检验已经发现新型冠状病毒感染导致凝血功能异常[1]，也是继发脑出血可能的原因。

以上症状仅限于临床观察，尚无文献报道，但提醒神经科门急诊的一线医生做好防护，接诊患者时常规测体温，询问接触史等，必要时与病人沟通完善肺部 CT 检查。

目前现状表明，普及核酸检查是受限的，而胸部 CT 检查及时、准确、快捷、阳性率高 [3]，在此非常时期，相信患者依从性较高。

新型冠状病毒是否可能继发急性脑梗死

目前资料中，尚无新型冠状病毒继发脑梗死病例报道。

《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》[1] 指出重症患者可能出现出凝血功能障碍，实验室检查可发现严重者 D-二聚体升高。

根据这一病理生理，重症患者可能存在静脉性血栓形成可能，但目前无临床报道；前文已述有患者因凝血障碍导致脑出血为首发症状的临床病例。

回溯 2003 年重症急性呼吸道综合征 (Severe Acute Respiratory Syndrome，SARS) 爆发期间，北京大学第三医院神经科报道了急性脑梗死合并 SARS 1 例 [4]。

该患者治疗期间病情加重，最终抢救无效死亡，作者推测患者发生脑梗死时在 SARS 的潜伏期内，未分析 SARS 和急性脑梗死可能相关性。该报道也警示神经内科一线临床医师，需要警惕收住院患者在新型冠状病毒感染潜伏期内可能。

高度疑似和确诊新型冠状病毒感染患者神经介入治疗原则

根据《神经介入专业防控新型冠状病毒感染专家推荐意见（试行第一版）》[2]，目前针对高度疑似和确诊新型冠状病毒感染患者神经介入治疗原则：

1. 高度疑似和确诊新型冠状病毒感染肺炎患者，原则上不做神经介入择期手术;
2. 对于疑似或确诊新型冠状病毒感染的肺炎患者合并脑血管急危重症，如在院外发病，应转运至当地卫健委指定的定点医院进行治疗。

如已在院内就诊，应及时隔离，固定专人处理，启动院内会诊。应充分权衡患者手术获益，对于重型和危重型新型冠状病毒肺炎患者，原则上以治疗肺炎为主。

3. 如确实需要介入治疗，应在指定专用导管室进行手术*，术后转入指定的具有负压隔离的监护室，进行单间隔离。

并按国家规定尽快启动病原学检测流程，如排除新型冠中病毒感染的肺炎，可按常规处理。如确诊应考虑转运至当地卫健委指定医院进行进一步治疗。

*详见>>神经介入专业防控新型冠状病毒感染专家推荐意见（试行第一版）第五部分「介入手术和导管室防控」

4. 对于需要行介入治疗的疑似/确诊新型冠状病毒感染的肺炎患者，手术知情同意书签字原则上应由与患者无密切接触史的家属签署。

有密切接触史的患者家属可在隔离状态下电话沟通并录音作为凭证，无家属者按常规流程上报医务处备案。

5. 对于时间窗内的脑卒中患者推荐静脉溶栓治疗。

作者：苏州大学附属第一医院神经内科 方琪 张娴娴 章璐璐 蔡秀英 孔岩 王辉 刘一之 李波

参考来源：

1. 国家卫健委.新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）.2020-2-3.
2. 中国医师协会神经介入专业委员会. 神经介入专业防控新型冠状病毒感染专家推荐意见（试行第一版）.2020-2-4.
3. Yu Zhao, Zixian Zhao, Yujia Wang, et al.Single-cell RNA expression profiling of ACE2, the putative receptor of Wuhan 2019-nCov.bioRxiv.2020.01.26. https://www.biorxiv.org/content/10.1101/2020.01.26.919985v1.
4. 武汉大学中南医院新型冠状病毒感染的肺炎防治课题组，中国医疗保健国际交流促进会循证医学分会. 新型冠状病毒(2019-nCoV)感染的肺炎诊疗快速建议指南(标准版). 解放军医学杂志. 2020-1-30, 第45卷, 第1期.
5. 赵淑清,肖卫忠,李坚等. 急性脑梗死合并SARS 1例报告.北京大学学报（医学版）.2003年,第B05期142页.

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