【述评】重视急性缺血性脑卒中的院前识别和转运
文章来源：中华神经科杂志,2019,52(4): 241-246
作者：叶瑞东 刘新峰
摘要
急性缺血性脑卒中的早期治疗具有肯定的临床疗效和高度的时间依赖性，如何缩短发病-再通时间，尤其是减少院前延误，是提高治疗效果的重要环节。因此，如何通过卒中院前识别量表来快速筛检卒中患者，亟需在我国公众和急救人员中进行普及教育。同时，需加强各级卒中中心和区域性卒中急救网络的建设，才能优化患者转诊路径。
急性缺血性脑卒中的早期治疗在过去的20余年取得了划时代的进步，带来了显著的临床获益。1995年美国国立神经疾病与卒中研究院溶栓试验（NINDS）证实了阿替普酶静脉溶栓在急性缺血性脑卒中发病3 h内的疗效[1]。2008年欧洲协作急性卒中研究（ECASS Ⅲ）将静脉溶栓的治疗时间窗延长到4.5 h[2]。2015年，5项随机对照试验研究证实了发病6 h内血管内治疗对于前循环大血管闭塞性脑卒中的疗效[3]。2017年，弥散加权成像或CT灌注成像联合临床不匹配评估醒后卒中和晚就诊卒中患者用Trevo装置行神经介入治疗（DAWN）和影像评估筛选缺血性卒中患者血管内治疗-3（DEFUSE-3）2项研究进一步将血管内治疗的时间窗延长至发病后24 h。尽管脑卒中早期治疗的治疗手段不断增多、治疗时间窗不断延长、治疗人群不断扩大，但决不意味着早期治疗的紧迫性可以有片刻放松。相反，所有卒中早期治疗策略都具有高度的时间依赖性[4]。随着时间的延长，存在可挽救的”半暗带”脑组织的可能性不断降低，适宜早期治疗的患者的比例不断减少。延后30 min启动治疗即会使良好预后率降低8.3%[5]。对于静脉溶栓，发病至用药时间每缩短1分钟，可以获得1.8 d的健康生活寿命[6]；而对于血管内治疗，发病至治疗时间每缩短1分钟，可获得4.2 d的健康生活寿命[7]。
因此，对于急性缺血性脑卒中患者的早期治疗而言，时间就是大脑。缩短发病至再通时间对卒中转归至关重要。2013年美国心脏学会和美国卒中学会发布的《急性缺血性脑卒中患者的早期管理指南》中将卒中的救治流程概括为8-D生存链[8]：发现（detection）、派遣（dispatch）、转运（delivery）、入院（door）、检查（data）、决策（decision）、治疗（drug）、安置（disposition）。8-D生存链环环紧扣，任何环节发生延误都可能导致患者错过最佳治疗时机。近年来，随着各级卒中中心的建设，院内卒中绿色通道越来越普及，院内卒中救治流程越来越高效[9]。但是院前救治（发现、派遣、转运）仍占据发病-治疗时间的主要部分，易造成救治延误，也是影响卒中患者预后的重要独立因素。国内近期推出了关于脑卒中院前急救的共识和指导规范[10,11]。其中，如何识别卒中症状，及时转运疑似卒中的患者，需要公众、急救人员、辅助医务人员、全科医师的共同关注和努力。
一、脑卒中的院前识别
高效的卒中救治始于对卒中发病的有效识别。然而，仅有不足50%的美国卒中患者/家属能意识到自己的突发症状可能是脑卒中，能在发病1 h内打电话通知急救的比例也不足50%[12]。我国社区人群对卒中常见症状的知晓率也明显不足。卒中早期症状的知晓率为41.8%~53.6%[13]，全部警示症状的知晓率仅为15.6%。仅有17.6%的人会在出现这些症状时立即呼叫120急救[14]。另一方面，急救人员也需要提高脑卒中的院前识别能力，以便迅速响应，优先调度、合理转运。
2008年之前，美国心脏协会推荐”5个突然”（5″suddens”）作为卒中的警示症状来进行公众教育，包括突然无力、突然言语困难、突然视力缺损、突然头晕和突然严重头痛[8]。但是，”5个突然”包含的症状信息比较复杂，不易记忆。之后面-臂-语言试验（face-arm-speech test，FAST）被广泛地运用于美国等英语国家。FAST是英国纽卡斯尔的神经内科医生Gary Ford等在1997年制定的一个卒中速诊程序，被用于当地的救护车辅助医务人员对疑似卒中患者快速分诊并送至静脉溶栓的卒中中心[15]。FAST包括3个突发症状，即口角歪斜（face）、上肢无力（arm）和言语困难（speech），加上检查（test），最后一项后来改为立即拨打急救电话（time），4个首字母组成”FAST”一词，简明易学，朗朗上口，切合卒中救治需要快速行动的主旨[16]，已经成为全世界应用最广泛的卒中识别工具。
此外，还有多种卒中院前评估量表，如辛辛那提院前卒中量表（Cincinnati Prehospital Stroke Scale，CPSS）[17]、洛杉矶院前卒中量表（Los Angeles Prehospital Stroke Screen，LAPSS）[18]、墨尔本急救车卒中筛检表（Melbourne ambulance stroke screen，MASS）[19]、脑卒中院前评估表（Medic Prehospital Assessment for Code Stroke，Med PACS）[20]等。一些量表除了简单的体格检查项目，还纳入了必要的病史因素（表1）。急救人员使用这些量表来甄别疑似卒中的患者，尽管对后循环脑卒中的预测值较低，尽管会纳入一些假性卒中（stroke mimic）发作，但已可以达到较满意的敏感度、特异度和评估者间的一致性，并且大幅减少了院前延误[21,22]。
由于语言的差异，在中国以”FAST”宣传难免失之原韵，”5个突然”又稍显繁琐。因此，2016年有中国学者提出适合中国人群的卒中快速识别工具”中风1-2-0″。其中”1″代表”1看1张脸”，”2″代表”2查2只胳膊”，”0″代表”聆听语音”，把卒中识别与医疗急救服务的电话号码120融为一体，好懂易记[23]。”中风1-2-0″等卒中识别方法的推广，有利于我国公众脑卒中防治认识的提高。
二、大血管闭塞性脑卒中的院前识别
随着血管内治疗在大血管闭塞性脑卒中早期治疗中疗效的肯定，如何快速地识别大血管闭塞，尽快将患者送至具有血管内治疗能力的卒中中心，越来越受到大家的重视。一系列大血管闭塞性脑卒中的院前识别量表也随之出现，如洛杉矶运动量表（Los Angeles Motor Scale，LAMS）[24]、动脉闭塞快速评估量表（Rapid Aterial oCclusion Evalutaion，RACE）[25]、卒中现场评估和分类转运评分（Field Assessment Stroke Triage of Emergency Destination，FAST-ED）[26]、辛辛那提院前卒中严重程度评分（Cincinnati Prehospital Stroke Severity Scale，CPSSS）[27]等。除神经科医师外，急诊相关人员如急诊护士、非专科医师乃至非医务工作者均可在接受简单培训后使用并判定结果，以便进一步分类转运，有利于减少院前延误，提高早期救治率。
这些量表大多选用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）的部分条目并简化评分细则（表2）。相较之前的卒中识别量表，大血管闭塞性脑卒中的院前识别量表对各个条目进行赋分，以量化严重程度，部分量表还增加了皮质相关症状（如失语、凝视、忽视），定量评判大血管闭塞的可能性。其受试者工作特征曲线下面积通常在0.70~0.85，敏感度在50%以上，特异度在80%以上[28]。显然，对于这类院前建议评估量表，提高特异度避免漏诊更为重要，但因其假阴性率偏高，尚不能完全取代影像学检查在大血管闭塞的诊断作用。这类量表的使用效果尚未在我国院前急救人员和我国患者得到验证，还需进一步研究以形成统一的汉语版本和规范的检查步骤。
三、合理转运
将疑似卒中的患者在最短时间内转运至最近的卒中中心或可开展静脉溶栓和（或）血管内治疗的医院，这已成为目前的共识。由于地区间医疗资源差异大，以下3种转运模式可根据地区实际情况合理选择。
1．逐级转运模式（drip-and-ship approach）：
这种模式首先将患者送至就近的初级卒中中心，迅速给予静脉溶栓治疗后，如果怀疑或经影像学证实存在大血管闭塞，再转运至具有血管内治疗能力的综合卒中中心。随着血管内治疗的逐渐推广，脑卒中急性期的院间转运也越来越普遍[29]。对于大血管闭塞性脑卒中，目前指南仍建议”如果患者同时满足静脉溶栓与动脉取栓的要求，推荐进行静脉溶栓-动脉取栓桥接治疗模式，不推荐越过静脉溶栓直接进行血管内处理”[30]。逐级转运模式能使患者在最短时间内接受静脉溶栓治疗。对于仅需要静脉溶栓的非大血管闭塞脑卒中患者，这一模式可以缩短院前延误；而对于需要桥接治疗的大血管闭塞患者，早期全身应用阿替普酶可能能够软化/缩小血栓，提高首次再通率。另外，在SWIFT-PRIME[31]和EXTEND-IA[32]两项研究中，分别有7.1%、11%的患者经静脉溶栓后实现血管再通。因此，在距离综合卒中中心较远的区域，可考虑选择逐级转运模式。
2．直接转运模式（mothership approach）：
直接转运模式将疑似大血管闭塞脑卒中患者直接转运至具有血管内治疗能力的综合卒中中心，避免了逐级转运模式中院间转运产生的时间延误。尽管会延迟静脉溶栓，但能够显著提前血管内治疗的启动时间。美国的一项真实世界研究显示，直接送达和院间转运的患者从发病到血运重建的中位时间分别是202.0 min和311.5 min（P<0.001），独立生活预后的比例分别是60.0%和52.2%（P=0.02）[33]。假设经院间转运的患者被直接送至综合卒中中心，静脉溶栓时间会延迟12 min，但血管内治疗则能够提前91 min；若将转运范围限定在20 km内，则静脉溶栓的延迟仅为7 min，而血管内治疗的提前可达到94 min[33]。另一项前瞻性注册研究也显示，直接转运模式可以减少院前延误，发病-再通时间较逐级转运模式缩短57 min，但对神经功能预后影响并不显著[34]。院间转运的时间延误主要发生在初级卒中中心的入院和出院过程中（door-in-door-out，DIDO），37.3%的患者DIDO时间超过120 min[35]。从这方面看，直接转运模式具有一定的优势。
逐级转运模式与直接转运模式并无绝对优劣之分。对于神经功能缺损较重的静脉溶栓时间窗内的患者，选择哪种模式并无定论[36]。美国2013年的一项政策声明指出，如果转运距离的增加不超过15~20 min车程，可以直接送至卒中救治的最高级别医院[37]。尽管2013年时血管内治疗尚未全面普及，但这一决策思路和近似的时间节点在今天可能依然适用。我国幅员辽阔，城市与农村、东部与西部的医疗水平和医疗资源差异较大，应当根据发病时间、各级医院的距离、初级救治机构的效率进行个体化选择。
3．会诊支援模式（drip-and-drive approach）：
对于已经初步开展神经介入工作但脑卒中急性期血管内治疗技术尚不成熟的初级卒中中心，在接诊大血管闭塞卒中患者的同时，也可邀请就近的神经介入医师前来指导介入治疗，就地给予血管内治疗。有小样本研究报道这种模式可以将造影评估的时间平均提前120~148 min[38,39]，发病-再通时间也显著少于逐级转运模式（分别为270 min和387 min，P=0.001）[39]。时间的节约源于介入医师的”转运”与患者的院内转运、术前准备可以同时进行。这种模式也有利于普及血管内治疗技术和培养更多的综合卒中中心。但是，初级卒中中心仍需在介入材料的准备、术后用药与监护、并发症处理等方面积累足够的经验才能保证患者全程救治的可靠性。
四、从”院内卒中绿色通道”扩展到”区域性卒中急救网络”
鉴于脑卒中巨大的疾病负担，近年来我国由政府主导，开始自上而下地进行卒中防治干预。2016年国家卫计委脑卒中防治工程委员会制定了《医院卒中中心建设与管理指导原则（试行）》，指导建设了267家高级卒中中心和卒中防治中心（截至2018年11月）。中国卒中学会也在卫计委神经内科医疗质量控制中心的指导下，自2015年起推进建设了一大批卒中中心（包括2 000余个卒中中心和304家综合卒中中心）[40]。这些卒中中心整合了神经内外科、急诊科、重症医学科、影像、介入科、检验科的力量，实现多学科协作的无缝对接，打通了院内卒中绿色通道，大幅提高了我国卒中急性期救治规范和救治效率。
为将卒中救治从医院”关口前移”至院前，构建区域性卒中急救网络的建设已成为当前卒中救治的迫切需要。在卫生行政部门领导下，通过整合综合卒中中心、初级卒中中心、其他初级医疗单位、急救120，形成协调网络。根据卒中中心的区域分布和救治能力进行分层管理，通过健康教育、协调转运系统、定期专项培训、标准化处理流程、优化卒中救治平台、督导奖惩体系等举措，使网络内卒中患者得到及时救治和转运。
我国在医保制度、医院隶属、急救转运体制等方面均与国外有所不同，因此在构建区域性卒中急救网络时不能照搬国外的卒中救治模式[41]。区域性卒中急救网络的建立和运行，不仅涉及医疗技术，更是一项公共健康和卫生管理的复杂课题。一些地区已经根据自己的实际情况，形成了行之有效的经验和路径，显著降低了院前延误[42,43]。其中，综合卒中中心的卒中单元和行政部门需要起到关键作用。综合卒中中心的卒中单元通常由神经内科组建，其不仅需要协调联络医院各个科室，打通卒中绿色通道，更是卒中急救网络的初始构建和不断优化的发起点。卒中单元可以借助医联体等形式，密切联系网络内各个单位，做好宣教、技术帮带工作，提高网络内卒中救治水平，使网络内救治、转运流程顺畅规范。另一方面，区域性卒中急救网络的建设必须加强行政部门的领导，包括各级医疗单位的行政领导以及区域卫生管理部门的行政领导。只有行政部门的切实参与和重视，才能协调各个科室和各个单位，才能师出有名，令出必行。为增强行政部门的参与度，不仅需要顶层卫健委的重视和督导，也需要一线医疗人员做出看得见、说得出的实绩。
总之，脑卒中的急性期救治是我国卫生事业的一项重要课题。尤其是院前识别和转运，需要各方力量的共同参与和协调努力，加强卒中中心和区域性卒中急救网络建设，才能提高早期救治率，降低卒中的病死率和致残率。
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